湖南長沙專項(xiàng)整治醫(yī)保騙保行為

——來源：長沙晚報

　　參?；颊呖床≠M(fèi)用中由醫(yī)保支付的部分都將從醫(yī)?；鹬兄С?，醫(yī)保基金往往被稱為老百姓的“救命錢”，一些不法分子卻打起了套取“救命錢”的歪主意。在“不忘初心、牢記使命”主題教育期間，長沙市醫(yī)保局開展了一系列動真碰硬的專項(xiàng)行動，集中打擊一批醫(yī)保騙保行為，筑牢醫(yī)?；稹鞍踩W(wǎng)”，守護(hù)人民群眾“救命錢”。

　　套取醫(yī)?；痣y逃“法眼”

　　“這個病人多記一點(diǎn)藥品費(fèi)，另外一個就多加一點(diǎn)耗材費(fèi)，想著可以不知不覺給自己增加一點(diǎn)收入?！痹陂L沙某醫(yī)院負(fù)責(zé)耗材藥品數(shù)據(jù)登記工作的唐某，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理上存在的一個小漏洞時，沒有選擇上報，而是主動加班，今天一筆、明天一單，如螞蟻搬家一樣套取醫(yī)保基金。

　　然而，她沒有想到，她利用所謂漏洞為自己謀取利益的行為，很快就被長沙市醫(yī)保局的“大數(shù)據(jù)系統(tǒng)”識破了。

　　“智能審核系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)了該醫(yī)院藥品和耗材報銷手續(xù)異常，我們馬上組織人員對該院數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。”長沙市醫(yī)保局副局長譚志國介紹，通過前期掌握的線索，該局兵分兩路，分別對該醫(yī)院的藥品經(jīng)銷層、耗材的經(jīng)銷層，以及該醫(yī)院的醫(yī)療行為、收費(fèi)行為和病人住院情況進(jìn)行核對。

　　最終核查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院存在虛報多報和重復(fù)報銷等行為，即確實(shí)存在騙取醫(yī)?；鸬男袨椤０凑障嚓P(guān)協(xié)議，該醫(yī)院將面臨5倍拒付和停止醫(yī)保協(xié)議的處理。

　　“功不可沒”的大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，是長沙市醫(yī)保局在醫(yī)?；鹬悄軐徍似脚_的基礎(chǔ)上開展的醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)。通過規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)，對實(shí)時數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理建立起終端預(yù)警系統(tǒng)，對醫(yī)療行為事前提醒、醫(yī)療過程事中監(jiān)控、結(jié)算數(shù)據(jù)事后監(jiān)管。

　　沒亂收一分錢，家屬很放心

　　“對違反行政法規(guī)的，移交相應(yīng)行政部門;涉嫌欺詐騙保等違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān);公立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉嫌違規(guī)違法的，其負(fù)責(zé)人和責(zé)任人移交紀(jì)檢監(jiān)察部門。”長沙市醫(yī)保局機(jī)關(guān)紀(jì)委副書記吳克純介紹，完善的監(jiān)督機(jī)制背后是一套完整的處理機(jī)制。

　　據(jù)了解，市醫(yī)保局還對違法違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、法人和直接責(zé)任人以及參保人員建立醫(yī)保“黑名單”制度，積極和相關(guān)職能部門合作，將醫(yī)保“黑名單”納入長沙市社會信用體系，形成失信聯(lián)合懲戒機(jī)制，提高違法違規(guī)成本。

　　“醫(yī)院每個責(zé)任科室主任都簽訂了責(zé)任狀，按照四個合理的原則，使患者在合理的情況下得到更多的報銷便利?！蹦先A大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院院長馮永介紹。

　　重點(diǎn)檢查掛床住院、虛假住院、誘導(dǎo)住院、過度醫(yī)療、虛傳藥品與耗材等行為，保障了醫(yī)保基金安全，最終受益的是醫(yī)保患者。“經(jīng)常性的檢查才能讓醫(yī)院更規(guī)范，爺爺住院期間所有檢查和治療費(fèi)用都是按照規(guī)章制度標(biāo)準(zhǔn)來的，沒亂收一分錢，我們家屬也很放心?！辈』技覍傩毂笳f。

　　在專項(xiàng)行動中，長沙市一共查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)329家，中止醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議42家，解除協(xié)議86家，移送公安機(jī)關(guān)6家，公安刑拘27人，境外引渡回國1人，挽回醫(yī)保基金損失6264.68萬元。在打擊欺詐騙保的重拳和硬招下，長沙醫(yī)保基金安全“生態(tài)圈”已基本形成。