特別策劃：守望醫(yī)保基金

——來源：中國信用

守望醫(yī)?；?/span>

——我國建立完善醫(yī)保基金信用監(jiān)管機制紀實

　　我國新一輪醫(yī)改已走過10年，在加強體系建設、深化體制機制改革等方面取得了巨大成就，特別是建立了世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)。作為支撐醫(yī)保制度的物質(zhì)基礎(chǔ)，醫(yī)?；鸬陌踩褪褂眯蕚涫荜P(guān)注?，F(xiàn)實生活中欺詐騙保的種種亂象，不僅侵蝕醫(yī)?；穑苯佑绊懙饺襻t(yī)療保障權(quán)益能否得到充分有效的落實。近年來，有關(guān)部門通過建立健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制，創(chuàng)新信用監(jiān)管方式，確保醫(yī)保基金安全、高效、合理使用，一場醫(yī)?；鸨Ｐl(wèi)戰(zhàn)全面打響。

　　——題記

　　今年，新冠肺炎疫情突如其來，67歲的參保人老胡被確診新冠肺炎后住進了廣州市第八人民醫(yī)院隔離病房，前后醫(yī)療總費用達到22.9萬元。幸好這筆錢由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付90%，剩余部分也有財政兜底，完全不需個人支付，給彷徨中的老胡帶來了極大的安慰。

　　老胡的經(jīng)歷只是萬千參?；颊咧械囊焕?。醫(yī)保基金的安全平穩(wěn)運行，托起了人民群眾在醫(yī)療保障方面穩(wěn)穩(wěn)的安全感。

　　我國新一輪醫(yī)改已走過10年，在加強體系建設、深化體制機制改革等方面取得了巨大成就。值得一提的是，目前，我國已建立了世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)超過13.5億人，覆蓋面穩(wěn)定在95%以上，對維護人民群眾健康權(quán)益、緩解因病致貧、推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)揮了積極作用。

　　作為支撐醫(yī)保制度的物質(zhì)基礎(chǔ)，醫(yī)保基金的安全和使用效率備受關(guān)注。“掛床”、小病大治、過度檢查用藥、套高收費……現(xiàn)實生活中欺詐騙保的種種亂象，不僅侵蝕醫(yī)?；穑苯佑绊懙饺襻t(yī)療保障權(quán)益能否得到充分有效的落實。

　　今年1月13日，習近平總書記在中國共產(chǎn)黨第十九屆中央紀律檢查委員會第四次全體會議上強調(diào)，要堅決查處醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為，建立和強化長效監(jiān)管機制。截至2019年底，我國基本醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)存達27,697億元。如何管好、用好這一巨量資金？全方位的監(jiān)管格局如何構(gòu)建？近年來，有關(guān)部門通過建立健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制，創(chuàng)新信用監(jiān)管方式，確保醫(yī)保基金安全、高效、合理使用，一場醫(yī)?；鸨Ｐl(wèi)戰(zhàn)全面打響。

　　成果惠及廣大群眾

　　新醫(yī)改尚需深入推進

　　7月28日，國務院新聞辦公室在北京舉行國務院政策例行吹風會，介紹深化醫(yī)改2020年下半年重點工作任務有關(guān)情況，并答記者問     （中新社 發(fā)）

　　8年前查出癌癥，6年前開始每天服用一種名為“來曲唑”的抗癌藥，3年前“來曲唑”被納入醫(yī)保目錄，使得個人負擔的藥費大幅下降……回想起自己的抗癌歷程，宋女士手里握著醫(yī)?？ǜ嬖V記者：“多虧了2017年新的醫(yī)保政策，不然每個月光是抗癌藥的費用就得花1200元?，F(xiàn)在不一樣了，去年年初我在卡里存了1000元，一年下來還有232元結(jié)余?！?/span>

　　全民醫(yī)保、取消藥品加成、醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)、推進分級診療……一個個與人民群眾看病、健康緊密關(guān)聯(lián)的關(guān)鍵詞，書寫著我國10余年的新醫(yī)改歷程。

　　2009年3月，新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟航。中共中央、國務院印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，明確到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立。具體包括，普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務體系和醫(yī)療服務體系，比較健全的醫(yī)療保障體系，比較規(guī)范的藥品供應保障體系，比較科學的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理體制和運行機制，形成多元辦醫(yī)格局，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，基本適應人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求，人民群眾健康水平進一步提高。

　　今年7月，中國醫(yī)學科學院發(fā)布的《中國醫(yī)改發(fā)展報告（2020）》顯示，新醫(yī)改實施10年來，我國居民健康水平不斷提高，人均預期壽命從2009年的74.8歲提高到2019年的77.3歲，孕產(chǎn)婦死亡率從31.9/10萬下降到17.8/10萬，嬰兒死亡率從13.8‰下降到5.6‰，主要健康指標優(yōu)于中高收入國家平均水平。健康服務的可及性、公平性逐步改善，居民就醫(yī)負擔有效減輕，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例由2009年的37.5%降至2019年的28.4%。

　　醫(yī)改是世界性難題，涉及面廣，利益調(diào)整難，牽一發(fā)而動全身。實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的“三醫(yī)聯(lián)動”是深化醫(yī)改的基本要求，作為深化醫(yī)改的重要內(nèi)容，覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度已基本建立，實現(xiàn)了保障范圍從部分人群到全部人群，保障方式從單一制度到多層保障的轉(zhuǎn)變，政府投入不斷加大，保障水平穩(wěn)步提高，城鄉(xiāng)居民大病保障水平不斷提升，對于解決“看病難、看病貴”發(fā)揮了重大作用。

　　新冠肺炎疫情以來，國家醫(yī)保局及時出臺有關(guān)政策，把新冠肺炎診療救治納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶㈩A付部分資金，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)、收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。

　　“在過去很長一段時間，醫(yī)保都只扮演單純基金‘支付者’的角色。當前全新的醫(yī)保體制，為重新定位醫(yī)保制度目標、充分發(fā)揮醫(yī)保制度效應提供了更為有利的條件。”在首都醫(yī)科大學國家醫(yī)療保障研究院副院長應亞珍看來，新醫(yī)保在醫(yī)改中的作用將更為關(guān)鍵，主要體現(xiàn)在兩方面:一是基礎(chǔ)性作用。在已經(jīng)基本實現(xiàn)全民參保的情況下，醫(yī)保掌握了足以影響醫(yī)療服務市場和醫(yī)藥市場的資金體量，成為名副其實的戰(zhàn)略購買者。不僅是廣大參保人的代理人，也是與醫(yī)藥服務供方的協(xié)同方、平衡方。二是先鋒作用。醫(yī)保肩負藥品耗材采購、醫(yī)療服務價格改革、基本報銷目錄調(diào)整、籌資機制、適度保障、支付機制、監(jiān)管機制等多項改革突破的重任。發(fā)揮先鋒作用，就是堅定醫(yī)保制度改革的決心，勇于承擔醫(yī)保在醫(yī)改中的責任，尤其當改革觸動既有利益格局時，更應堅守信念。

　　與此同時，有業(yè)內(nèi)專家坦言，建立健全覆蓋全民的基本醫(yī)保制度是新一輪醫(yī)改取得的重大成果，但在健全穩(wěn)定可持續(xù)的基本醫(yī)保籌資機制、構(gòu)建科學高效的醫(yī)保支付方式、加強醫(yī)?；鸸芾怼?gòu)建多層次的綜合性醫(yī)療健康保障體系等方面仍面臨挑戰(zhàn)；醫(yī)保在引導醫(yī)療服務規(guī)范化、調(diào)整醫(yī)療服務價格、推進分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設、促進醫(yī)防協(xié)同等方面尚有不少工作可以更加深入。

　　騙保行為花樣百出

　　基金監(jiān)管形勢依然嚴峻

　　有的醫(yī)療機構(gòu)通過掛床住院、虛記醫(yī)療服務費用騙取醫(yī)?；?，有的違規(guī)操作時間跨度達三年，有的騙保上百萬元……7月10日，國家醫(yī)保局再次曝光一批典型騙保案例，被曝光的5起案例均為定點醫(yī)療機構(gòu)（非定點藥店），騙取醫(yī)保金額近400萬。據(jù)悉，被騙醫(yī)保基金都已被追回，騙保醫(yī)院被處2倍~3倍罰款/違約金，其中一家騙保醫(yī)院被暫停6個月醫(yī)保服務協(xié)議。

　　業(yè)內(nèi)專家認為，受監(jiān)管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，醫(yī)?；鹗褂眯什桓?，欺詐騙保問題普發(fā)頻發(fā)，基金監(jiān)管形勢較為嚴峻。

　　“在我們處理的案件中，個人騙保的人數(shù)多，但騙保金額較低；醫(yī)療機構(gòu)騙保數(shù)量占中等，其騙保金額也占中等；機構(gòu)工作人員利用職務之便，騙保案件較多，金額巨大，具體而言，這部分案件數(shù)量占比大約為10%左右，但涉案金額約占50%左右?！睂I(yè)醫(yī)療律師、北京丁王律師事務所律師丁國文表示。

　　有業(yè)內(nèi)人士表示，“點多面廣鏈條長、行為隱秘監(jiān)管難”可以說是參保人員、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保工作人員等三類主體騙取醫(yī)?；鸬纳鷦訉懻铡?/span>

　　“沒有啊，我的醫(yī)?？ㄒ恢笔亲约菏褂谩！比ツ?span style="font-family:Calibri">5月，深圳市醫(yī)保稽核人員對參保人高先生的醫(yī)?？ㄊ褂们闆r進行調(diào)查時，高先生堅稱不知道弟弟使用其醫(yī)?？ā?/span>

　　隨后從醫(yī)院調(diào)取的視頻監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，高先生親自送其弟弟入院并陪同辦理入院手續(xù)。高先生確實存在故意轉(zhuǎn)借醫(yī)?？ü┧耸褂玫倪`法行為。最后，高先生醫(yī)?？ㄓ涃~功能被暫停12個月，其弟弟退回違規(guī)的門診記賬費用，并處騙取金額5倍的罰款。由于涉事醫(yī)院核卡不嚴造成醫(yī)療保障基金損失，醫(yī)保部門向其追回違規(guī)違約金合計1.3萬余元，并責令其限期自查整改。

　　“把醫(yī)?？ńo親戚朋友使用，去醫(yī)院開開藥住住院之類的，很多人并沒有意識到這也是騙取醫(yī)療保障基金的一種行為。”深圳市醫(yī)保局有關(guān)負責人介紹。

　　一些醫(yī)院、診所、藥店等醫(yī)療機構(gòu)通過掛床住院、虛假住院，或通過掌控“熟客”的社?？ㄌ撻_診療項目，還有的以物充藥，將生活用品、醫(yī)療器械、保健品等篡改為醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，惡意騙取基本醫(yī)療保險基金。

　　今年5月10日，陜西安康李先生在網(wǎng)上發(fā)帖稱，自己的父親2天前在自己不知情的情況下被人接入婦產(chǎn)醫(yī)院住院。接人者稱，醫(yī)院療養(yǎng)，費用全報銷還管飯。結(jié)果接走第二天就被下達了“病危通知書”，但老人在家時身體正常。李先生在發(fā)布的貼子中還曬出了入院記錄，其顯示李父婚姻狀況為“未婚”。而李父5月8日~5月10日所產(chǎn)生的費用一共為2213.89元。與李父一起的還有同村的7位老人。

　　據(jù)陜西安康市漢濱區(qū)人民政府網(wǎng)站消息，對于“老人被私立醫(yī)院接走住院”一事，經(jīng)漢濱區(qū)聯(lián)合調(diào)查組初步調(diào)查核實，反映情況基本屬實。目前，已要求該院停業(yè)整頓，住院患者已妥善安置。

　　除了防范個人以及醫(yī)療機構(gòu)的騙保行為之外，醫(yī)保工作人員監(jiān)守自盜的案件也日益凸顯。

　　去年年初，有媒體曝光河南永城市5名醫(yī)保中心工作人員分別利用更改參保人員信息、辦理或者注銷正式和臨時醫(yī)?？ǖ穆殑毡憷?，在短短數(shù)月時間內(nèi)，先后將2011名暫停參保人員的信息修改到指定的醫(yī)?？▋?nèi)，伙同4家醫(yī)保定點藥店的老板，通過藥店醫(yī)保刷卡系統(tǒng)盜刷參保人員個人醫(yī)保賬戶資金共計173萬余元。

　　此前，還有湖南省靖州縣醫(yī)保局工作人員利用登記患者異地住院電話告知記錄，根據(jù)電話告知記錄在“轉(zhuǎn)診審批表”上簽字蓋章的職務便利，單獨或伙同無業(yè)人員通過騙取他人城鎮(zhèn)職工醫(yī)保卡，虛構(gòu)他人異地住院，偽造異地住院發(fā)票套取國家醫(yī)療保險資金，形成了一條穩(wěn)定的利益鏈模式，套取醫(yī)?；?span style="font-family:Calibri">30余萬元。

　　“就目前來看，騙取醫(yī)保有十多種形式，比如，非醫(yī)?？ǔ钟腥耸褂盟酸t(yī)?？懊歪t(yī)、騙取醫(yī)保；參保人員偽造虛假票據(jù)報銷、使用社?？ㄌ赚F(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為；二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)，分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規(guī)騙保；基層醫(yī)療機構(gòu)，掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等；社會辦醫(yī)療機構(gòu)，誘導參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社保卡等；定點零售藥店，聚斂盜刷社?？ā⒄T導參保人員購買化妝品、生活用品等；經(jīng)辦機構(gòu)，包括經(jīng)辦機構(gòu)以及承辦基本醫(yī)保和大病保險的商保機構(gòu)，內(nèi)審制度不健全、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、 監(jiān)守自盜、內(nèi)外勾結(jié)等；醫(yī)師開大處方、換串項目、過度檢查、過度給藥等。”丁國文表示，除此之外，在醫(yī)保扶貧領(lǐng)域，扶貧資金虛假立項、套取挪用資金，以及在社會救助領(lǐng)域，套取、截留、擠占、挪用、私分社會救助資金、物資等騙保行為同樣花樣百出。

　　近年來，隨著醫(yī)保基金監(jiān)管力度不斷增強，騙保手段呈現(xiàn)出幾個新特征，國家醫(yī)保局相關(guān)負責人告訴記者，一是騙保手段花樣翻新，騙保人員有完整的假病歷、齊全的假手續(xù)，隱蔽性較強；二是醫(yī)患雙方達成“合謀”，成了利益共同體，互相包庇；三是部分患者法律意識淡薄，往往并沒有意識到其行為違規(guī)違法。

　　中國社會保障學會會長鄭功成認為，導致醫(yī)?；鹛幱诓话踩珷顟B(tài)的原因是多方面的，最關(guān)鍵的是醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系不健全，加之以往醫(yī)保管理體制分割以及與醫(yī)療、醫(yī)藥之間缺乏有效聯(lián)動，致使醫(yī)保基金監(jiān)管局部問題時有發(fā)生。

　　從醫(yī)療行業(yè)的特性看，北京大學醫(yī)學人文學院衛(wèi)生法學教授王岳認為，醫(yī)療行業(yè)是一個信息不對稱的行業(yè)，患者的需求往往由醫(yī)生主導，某種意義上，醫(yī)生決定著患者治療費用的多少。如果醫(yī)院要創(chuàng)收，并將創(chuàng)收與醫(yī)生收入掛鉤，那么醫(yī)院可能會想出各種各樣的手段來騙取醫(yī)?；?。醫(yī)療保險制度是一種第三方付費機制，也可能引發(fā)醫(yī)療服務機構(gòu)“向錢看”，醫(yī)療機構(gòu)通過過度診療產(chǎn)生更多的醫(yī)療項目，報銷更多醫(yī)保的錢，醫(yī)保領(lǐng)域面臨較大的道德風險。

　　國家隊出手

　　絕不讓醫(yī)?；鸪蔀樾碌?/span>“唐僧肉”

　　“把新冠肺炎診療救治納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶㈩A付部分資金”“確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治”……在這次抗擊新冠肺炎疫情過程中，醫(yī)?；馂楸Ｕ匣颊呃?，緩解醫(yī)療機構(gòu)資金壓力提供了堅實基礎(chǔ)。

　　數(shù)據(jù)顯示，新冠肺炎疫情發(fā)生以來，截至7月19日，全國新冠肺炎確診和疑似患者發(fā)生醫(yī)保結(jié)算13.55萬人次，涉及醫(yī)療費用18.47億元，醫(yī)保支付12.32億元，支付比例達到67%。

　　基本醫(yī)療保險作為基本的社會保障，醫(yī)?；鹑魏蔚?/span>“跑冒滴漏”都是對“公平”和“效率”原則的雙重傷害?！搬t(yī)?；鹗莾|萬參保人員的救命錢，要堅決維護好醫(yī)?；鸬陌踩?，絕不讓醫(yī)?；鸪蔀樾碌摹粕狻?。”國家醫(yī)保局局長胡靜林明確表示。

　　為進一步理順醫(yī)保管理體制，提升醫(yī)保治理能力，2018年5月國家醫(yī)保局掛牌成立，打擊欺詐騙保、強化醫(yī)保基金監(jiān)管成為這個新成立部門的一項重要工作。

　　2018年9月，國家醫(yī)保局組建4個月后，啟動首個專項行動，也是醫(yī)保制度建立以來第一次專門打擊欺詐騙保行為的全國性專項行動——與國家衛(wèi)健委、公安部、藥監(jiān)局聯(lián)合出手，在全國范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動并召開會議進行動員部署，明確集中5個月的時間(2018年9月~2019年1月)，通過部門聯(lián)動，嚴厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為。

　　在專項行動實施兩個多月后，國家醫(yī)保局綜合判斷醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作形勢，于2018年11月決定在全國范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動“回頭看”，重點聚焦醫(yī)療機構(gòu)，重點查處誘導參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會保障卡、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)、協(xié)助參保人員套取醫(yī)?；稹⑻撚浕蚨嘤涐t(yī)療服務費用等行為；零售藥店，重點査處串換藥品，刷卡套取基金等行為；參保人員，重點查處通過票據(jù)作假騙取基金等行為。

　　進入2019年，打擊騙保力度繼續(xù)加強。

　　2019年伊始，國家醫(yī)保局便為年度醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作“劃重點”，提出建立“飛行檢查”工作機制，并通過智能監(jiān)控等手段，實現(xiàn)醫(yī)療費用100%初審。同時，探索建立定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度，推動將騙保行為納入國家信用管理體系。

　　2019年4月，國家醫(yī)保局公布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例(征求意見稿)》（以下簡稱《征求意見稿》），我國第一部醫(yī)保方面的法規(guī)進入征求意見階段，將為嚴厲打擊欺詐騙保行為提供法律保障。

　　要想全面監(jiān)控“騙?！毙袨椋潞笞肪渴侵饕侄?，但強化事前、事中的監(jiān)管必不可少。為此，國家醫(yī)保局逐步開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管誠信體系建設，以保障醫(yī)?；鸢踩?/span>

　　《征求意見稿》指出，國務院醫(yī)療保障行政部門負責全國醫(yī)療保障領(lǐng)域信用管理工作，納入社會信用體系。對于騙保行為情節(jié)嚴重、情節(jié)特別嚴重或偽造變造材料的單位和個人，可以給予公開曝光、納入失信聯(lián)合懲戒對象名單等懲戒措施。對被列入失信聯(lián)合懲戒對象名單的主體，將有關(guān)信息上傳至全國信用信息共享平臺和各級信用信息共享平臺，實施聯(lián)合懲戒。

　　開展專項治理，加大打擊力度，突出重點精準打擊；加大檢查力度，提高抽檢、飛檢的頻率；加強內(nèi)部監(jiān)管，對醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部參與騙保的不法分子嚴厲查處……經(jīng)過一年多的大力整治，《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2019年全年各級醫(yī)保部門共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)81.5萬家，查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機構(gòu)26.4萬家；各地共處理違法違規(guī)參保人員3.31萬人，共追回資金115.56億元。

　　“絕不讓醫(yī)?；鸪蔀樾碌摹粕狻！睘閮冬F(xiàn)這一承諾，2020年，有關(guān)部門繼續(xù)接連出招、動作頻頻。

　　今年2月，中共中央、國務院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）?！兑庖姟肥屈h的十九屆四中全會后首批出臺的重大改革方案之一，是對新時代醫(yī)療保障制度改革重要的頂層設計，也是首份以黨中央、國務院名義印發(fā)的醫(yī)療保障制度改革文件。

　　《意見》提出了到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務的目標。

　　在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面，《意見》強調(diào)，著力推進監(jiān)管體制改革，建立健全醫(yī)療保障信用管理體系，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。其中，特別強調(diào)，要建立醫(yī)療保障信用體系，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。加強部門聯(lián)合執(zhí)法，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任，堅決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權(quán)益的行為。

　　對此，胡靜林在《旗幟》雜志上發(fā)表署名文章稱，要改革監(jiān)管體制，建立內(nèi)外聯(lián)動的綜合監(jiān)管體系，切實強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力配置。充分運用信息化手段，進一步用好飛行檢查，建立信息強制披露制度，依法依規(guī)向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息。要建立醫(yī)保信用體系，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。加強部門聯(lián)合執(zhí)法，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，絕不讓醫(yī)?；鸪蔀樾碌?/span>“唐僧肉”。

　　7月23日，在國辦印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2020年下半年重點工作任務》中，“加強醫(yī)保基金管理”位列其中。

　　時隔一天，7月24日，國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），開啟我國醫(yī)?；鸬恼w改革，提出全方位的監(jiān)管制度體系改革任務。

　　按照《指導意見》，完善基金監(jiān)管體系，一方面明確監(jiān)管權(quán)責清單，另一方面推進監(jiān)管制度體系改革。同時，制定醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例及其配套辦法，強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障，加大對欺詐騙保行為的懲處力度。在明確監(jiān)管責任方面，《指導意見》提出，建立由醫(yī)療保障部門牽頭、有關(guān)部門參加的基金監(jiān)管工作機制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動、重大案件查處等工作。推進監(jiān)管制度體系改革，將建立健全監(jiān)督檢查、智能監(jiān)控、舉報獎勵制度、信用管理制度、綜合監(jiān)管、社會監(jiān)督等多方面制度。

　　“《指導意見》的印發(fā)和實施，意味著我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管手段走向綜合化、科學化，未來將逐步形成專業(yè)化、智能化、法治化的監(jiān)管局面?！敝猩酱髮W政治與公共事務管理學院教授申曙光分析道，多樣化的監(jiān)管方式適應了醫(yī)?；鸸芾礞湕l長、風險點多、騙保隱蔽性強的特點，有利于形成綜合性監(jiān)管。同時明確了醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)藥部門的監(jiān)管責任、行業(yè)自律、個人義務等，形成對基金的事前、事中全流程監(jiān)管。

　　同一天，7月24日，國家醫(yī)保局對外公布《關(guān)于建立醫(yī)藥價格和招采信用評價制度的指導意見(征求意見稿)》，針對醫(yī)藥領(lǐng)域商業(yè)賄賂、操縱市場等行為造成藥品和醫(yī)用耗材價格虛高、醫(yī)療費用過快增長、醫(yī)?；鸫罅苛魇y象，給出了建立醫(yī)藥價格和招采信用評價制度等多項方案。信用評價體系建設為藥品公共采購市場營造公平規(guī)范、風清氣正的流通秩序和交易環(huán)境提供了保障，有助于促進醫(yī)藥企業(yè)誠信經(jīng)營，降低患者負擔，切實保障患者利益和醫(yī)保基金安全，從而增進人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

　　今年以來，多份文件聚焦醫(yī)?；鸢踩?，彰顯的正是有關(guān)部門鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，守護人民群眾“保命錢”安全的信心和決心。

　　建立醫(yī)保信用體系

　　實現(xiàn)監(jiān)管對象全覆蓋無死角

　　今年4月，一起發(fā)生在江蘇省連云港市的篡改受傷原因騙取醫(yī)?？畎讣m埃落定。涉案人朱某因犯詐騙罪被判處有期徒刑六個月，緩刑一年，并處罰金2萬元。此外，連云港市醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保信用體系相關(guān)規(guī)定，朱某違反了《連云港市醫(yī)療保險參保人員信用評價管理暫行辦法》第二十五條的規(guī)定，被列入永久性“黑名單”；涉案醫(yī)生違反了《連云港市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務責任醫(yī)師管理辦法》第三章第十三條、第四章第十七條的規(guī)定，扣除醫(yī)保服務積分5分，暫停醫(yī)保服務3個月。

　　事情源于2019年8月底，朱某的婆婆畢某在工地干活時被模板砸傷肩膀住進了醫(yī)院，因是工傷，工地方按照規(guī)定為畢某支付了醫(yī)療費。一次偶然的機會，朱某得知如果受傷原因不是工傷，而是自己摔傷，醫(yī)療費用還可以通過醫(yī)保報銷，便動了歪心思。

　　在畢某住院治療期間，朱某找到醫(yī)生，讓其幫忙填寫《連云港市基本醫(yī)療保險外傷住院申請表》。醫(yī)生看到病例后告訴朱某，其婆婆的入院病例上寫著“在工地被砸傷”，屬于第三方責任，按照規(guī)定不符合醫(yī)保報銷的規(guī)定。朱某隨即對醫(yī)生謊稱婆婆剛進醫(yī)院時沒有講清楚，實際上她的肩傷是自己在家不慎摔跤導致的。醫(yī)生再三詢問原因，朱某都十分肯定。在朱某的強烈要求下，醫(yī)生便填寫了《外傷住院申請表》，修改了《入院記錄表》《病程記錄》等表格。最終，朱某通過欺騙醫(yī)生，將受傷原因由“工傷”變?yōu)椤白詡保叭缭浮鲍@得了2萬余元的醫(yī)?？?。不久，朱某騙保的違法行為被連云港醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)并報案。

　　這一案件的線索發(fā)現(xiàn)、調(diào)查、懲處，投射出的正是各地逐步建立完善起來的醫(yī)保基金監(jiān)管“信用網(wǎng)”。

　　2019年5月，國家醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于開展醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點一示范”工作的通知》，在北京、連云港、溫州、福州等17個城市開展基金監(jiān)管信用體系建設試點，加快推進相關(guān)工作。主要內(nèi)容包括四個方面，一是建立基金監(jiān)管信用評價指標體系。探索基金監(jiān)管信用體系建設路徑，重點探索基金監(jiān)管信用體系建設協(xié)同機制、標準、規(guī)范和指標體系，相關(guān)信息采集、評價和結(jié)果應用等內(nèi)容。二是建立定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)管理機制。建立健全定點醫(yī)藥機構(gòu)分級管理制度和醫(yī)保服務醫(yī)師（藥師）積分管理制度等，探索建立定點醫(yī)藥機構(gòu)綜合績效考評、末位淘汰等管理機制，把建立健全管理制度和機制、履行服務協(xié)議、規(guī)范使用醫(yī)?；?、績效考核等情況，作為對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保服務醫(yī)師（藥師）考核評價的重要依據(jù)，將考核結(jié)果與醫(yī)保、預算管理、檢查稽核、費用結(jié)算、協(xié)議管理等工作相關(guān)聯(lián)。三是推進行業(yè)自律。鼓勵公立醫(yī)療機構(gòu)、非公立醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、藥師等行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。四是推進聯(lián)合懲戒。積極推動將欺詐騙保行為納入當?shù)匦庞霉芾眢w系，建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。

　　值得一提的是，江蘇、浙江、四川等省份在全國醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設試點的基礎(chǔ)上還增設了省級試點，擴大了探索醫(yī)保基金信用監(jiān)管模式的覆蓋面。

　　2019年7月1日，《宿遷市醫(yī)療保障基金信用管理暫行辦法》正式施行；2020年1月1日，《連云港市醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》正式施行；2020年4月，《溫州市醫(yī)療保障信用管理辦法（試行）》向全社會公開征求意見；2020年6月1日，《福州市醫(yī)療保障信用分級分類管理試行辦法》正式施行……去年以來，全國各地涌現(xiàn)出一批城市，探索通過建立科學合理的信用指標體系，不斷完善以信息采集、準確評價、結(jié)果運用為主體的信用積分管理和信用等級評價制度，推動相關(guān)部門共同建立守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒機制，構(gòu)建醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用體系和運行機制。

　　記者梳理發(fā)現(xiàn)，各地醫(yī)保基金信用監(jiān)管的主體為機構(gòu)和人員兩類。其中，機構(gòu)類主體包括醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、藥品（耗材）生產(chǎn)經(jīng)營流通企業(yè)、醫(yī)療保險的參保單位等；人員類主體包括醫(yī)保的參保人和為其提供醫(yī)保服務的醫(yī)師、藥師、護士等從業(yè)人員，基本實現(xiàn)了監(jiān)管對象全覆蓋、無死角。

　　在加強醫(yī)保信用檔案信息管理方面，采集的醫(yī)保主體信用信息包括基礎(chǔ)信息、正面信息、負面信息三類，通過醫(yī)保誠信信息的收集、懲戒、公示機制，形成不想欺、不能欺、不敢欺的第一道防護網(wǎng)。

　　以江蘇揚州醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)為例，定點醫(yī)藥機構(gòu)的基礎(chǔ)信息包括定點醫(yī)藥機構(gòu)的名稱、統(tǒng)一社會信用代碼、住所、經(jīng)營范圍、法定代表人、負責人等信息。正面信息包括，各級人民政府及醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)授予的表彰、獎勵等信息。負面信息包括，虛構(gòu)醫(yī)藥服務，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；為參保人員提供虛假發(fā)票，騙取醫(yī)療保障基金的；將應由個人負擔的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍，套取醫(yī)療保障基金的；通過分解住院、掛床住院、降低入院標準等方式，造成醫(yī)療保障基金不合理支出的；為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務，導致醫(yī)療保障基金不合理支出的；違反醫(yī)療保障身份憑證實名制管理要求，為冒名就醫(yī)或住院提供服務，騙取醫(yī)療保障基金的；串換藥品、耗材、物品、診療項目等，騙取醫(yī)療保障基金支出的；定點醫(yī)療機構(gòu)的其他失信行為。

　　記者注意到，在信用等級分級分類方面，各地多采用積分與等級相結(jié)合的方式，根據(jù)各類主體從業(yè)情況分為3個~5個等級。比如，揚州根據(jù)信用信息將定點醫(yī)藥機構(gòu)分為無失信行為單位（A類）、一般失信行為單位（B類）和嚴重失信行為單位（C類）3類。“一般失信”與“嚴重失信”的劃分標準依據(jù)騙保導致的醫(yī)療保障基金損失數(shù)額，懲戒包括扣減醫(yī)保結(jié)算總額、黑名單、取消醫(yī)保定點資格等。蘇州方案則采用百分制，從資質(zhì)、管理、社會服務等方面入手，制定三級評價指標，依據(jù)分數(shù)劃定為“優(yōu)、良、中、差”4個等級，不同等級實施分類監(jiān)管。“優(yōu)”級，可免于日常監(jiān)督檢查，以主體自律為主?！安睢奔?，為失信級別，一年至少開展2次日常監(jiān)督檢查。

　　各地對信用主體的評價周期多以一個自然年度為一個信用周期，周期內(nèi)扣分累加計算，一個周期后恢復為基準分。針對不同級別的信用主體，各地予以了不同的監(jiān)管措施和獎懲措施。比如，在福州，A級定點醫(yī)藥機構(gòu)的激勵措施包括予以公示；辦理醫(yī)保業(yè)務時可享受“綠色通道”“容缺受理”等便利服務；開展日常監(jiān)督檢查時可減少檢查頻次；納入多部門聯(lián)合激勵對象；同等條件下優(yōu)先開展醫(yī)保新政策業(yè)務試點等。B級定點醫(yī)藥機構(gòu)將按常規(guī)開展日常監(jiān)督檢查，督促其守法誠信經(jīng)營。C級定點醫(yī)藥機構(gòu)的懲戒措施包括對法定代表人（負責人）予以警示；列入醫(yī)保重點監(jiān)控對象，加大監(jiān)督檢查力度和頻次。D級定點醫(yī)藥機構(gòu)的懲戒措施包括解除醫(yī)保服務協(xié)議；納入多部門聯(lián)合懲戒對象。

　　在異議處理和信用修復方面，各地也逐步完善相關(guān)救濟程序。福州市規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)及其法定代表人（負責人）、醫(yī)保服務人員、參保人對其信用等級評定結(jié)果有異議的，可向醫(yī)療保障行政部門提出異議申請；對公示的信用信息有異議的，可向“信用中國（福建福州）”網(wǎng)站或市信用信息中心提出異議申請。

　　練就“火眼金睛”

　　多措并舉推動靶向監(jiān)管

　　參保人員頻繁就醫(yī)配藥，就診費用異常高，就診醫(yī)院相同，結(jié)算時間也相近……每天，各大醫(yī)院都有來自四面八方的大量患者，這樣的現(xiàn)象原本并不起眼，大數(shù)據(jù)的“火眼金睛”卻發(fā)現(xiàn)了其中的蹊蹺。

　　2019年10月初，上海市閔行區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科在運用“醫(yī)保監(jiān)管信息系統(tǒng)”對某社會辦醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)審核時，發(fā)現(xiàn)參保人員陸某存在“就診次數(shù)異常多、就診費用異常高”兩個異常。在將全市醫(yī)保階段性結(jié)算數(shù)據(jù)導入監(jiān)管系統(tǒng)進行分析后，發(fā)現(xiàn)陸某、洪某、朱某等3人的醫(yī)?？黠@存在多頻次在同一家醫(yī)療機構(gòu)、同日相近時間，開具相同適應癥藥品的醫(yī)保結(jié)算異常關(guān)聯(lián)。經(jīng)公安部門調(diào)查，共有7人利用其本人醫(yī)?？ú⒔栌盟酸t(yī)保卡配藥，再將所配得的藥品出售，形成了非法銷售藥品牟利的產(chǎn)業(yè)鏈條。

　　目前，各地正積極嘗試，通過大數(shù)據(jù)技術(shù)分析和篩查疑點，推動靶向監(jiān)管，運用醫(yī)保智能監(jiān)控破解欺詐騙保難題。去年我國印發(fā)的《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》提出，大力推行醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，將臨床路徑、合理用藥、支付政策等規(guī)則嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)，嚴格醫(yī)療行為和費用監(jiān)管。今年7月，國家醫(yī)保局公布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》，明確“構(gòu)建本地區(qū)醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)”。

　　為了提升違規(guī)行為發(fā)現(xiàn)能力，實現(xiàn)精準監(jiān)管和精準預防，2015年起，上海市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所選取150余項指標規(guī)則，探索建立了具有科學性、有效性、可操作性的社會辦醫(yī)療機構(gòu)預警指標體系，應用大數(shù)據(jù)技術(shù)對違規(guī)行為早發(fā)現(xiàn)、早處理、早防范。2017年12月，上海市醫(yī)保部門牽頭，會同衛(wèi)健、申康等部門開展醫(yī)保醫(yī)師約談工作，借助大數(shù)據(jù)分析從診療、檢查、化驗、用藥及耗材等維度，將80余項指標規(guī)則分類賦分，建立醫(yī)保醫(yī)師門診違規(guī)數(shù)據(jù)模型，通過系統(tǒng)自動篩查精準鎖定約談對象。2018年9月，上海醫(yī)保監(jiān)督檢查所選取黃浦、楊浦、虹口、長寧4個區(qū)100余家定點藥店進行人臉識別視頻監(jiān)控試點，通過監(jiān)控攝像頭抓拍的購藥人頭像等信息，探索應用大數(shù)據(jù)技術(shù)，搭建了集精準采集、高效識別、智能分析等功能為一體的人臉識別智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)了對異常購藥行為進行實時監(jiān)控。

　　在福州，2019年8月上線的醫(yī)保大數(shù)據(jù)匯聚共享反欺詐平臺，充分運用人工智能和大數(shù)據(jù)技術(shù)，打造數(shù)據(jù)整合、特征構(gòu)建、風險識別、靶向定位、動態(tài)預警的智慧監(jiān)管體系，相當于為全市的醫(yī)療服務行為裝上“監(jiān)控”。記者注意到，該平臺通過分析研判中國裁判文書網(wǎng)公布案例和國家醫(yī)保局飛行檢查通報問題，系統(tǒng)梳理醫(yī)?；鹌墼p的類型特點，有針對性地建立了30個醫(yī)保欺詐偵測的大數(shù)據(jù)算法模型，實現(xiàn)對騙保行為的精準定位，提前預警。

　　“比如，同一個病人前一天在某醫(yī)院用醫(yī)?？ㄙ徺I了半個月口服藥，第二天又到另一家醫(yī)院購買同樣的藥，醫(yī)生開具處方時電腦系統(tǒng)就會自動報警提示?！备Ｖ菔嗅t(yī)保局負責人表示，除了事前預警監(jiān)管，該平臺還具備事中攔截等預防性干預功能，對醫(yī)院的醫(yī)療服務行為進行實時全程監(jiān)管。

　　記者了解到，在醫(yī)保欺詐案件的查處過程中，為了促進醫(yī)保行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接，各地醫(yī)保部門與公安部門加強協(xié)作，不斷規(guī)范醫(yī)保欺詐案件和線索的移送程序，建立醫(yī)保行刑銜接機制。對在基金監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的，涉嫌犯罪的欺詐騙保的案件或線索，醫(yī)保部門積極向公安部門移送，并全力配合公安部門查辦案件。醫(yī)保部門通過調(diào)取并分析醫(yī)院門診發(fā)藥窗口監(jiān)控錄像，提供相關(guān)結(jié)算數(shù)據(jù)線索，為固定證據(jù)提供支撐；配合公安部門跟蹤、抓捕嫌疑人，清點收繳藥品及醫(yī)?？▋?；配合訊問涉案嫌疑人、約談詢問涉案參保人；配合檢察院補充相關(guān)證據(jù)，追蹤法院退賠款執(zhí)行。多部門合作綜合監(jiān)管格局的行程，為維護醫(yī)?；鸢踩峁┝擞辛ΡＵ?。

　　今年3月，安徽寧國市2020年首例醫(yī)療保險打擊欺詐騙保舉報獎勵兌現(xiàn)。依據(jù)《安徽省欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榕e報獎勵的實施辦法（試行）》規(guī)定，決定給予舉報人汪某某查實違規(guī)金額1%的獎勵，共計4186元。

　　寧國市舉報人汪某某獲得打擊欺詐騙保舉報獎勵只是我國發(fā)動社會監(jiān)督的一個縮影。今年7月，國務院辦公廳印發(fā)的《指導意見》中明確，建立和完善舉報獎勵制度，建立并不斷完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報獎勵制度，依照相關(guān)規(guī)定對舉報人予以獎勵，促進群眾和社會各方積極參與監(jiān)督。

　　“從現(xiàn)在起，我們又多了一道職業(yè)紅線。我們會非常珍惜這個執(zhí)照，努力做到不被記分扣分。新政雖然增加了我們的工作量，但從維護醫(yī)保基金穩(wěn)定運行的大局出發(fā)，我們要盡到這份職責。醫(yī)?；鹑舭l(fā)生意外，損失終究是多數(shù)人的利益?！薄搬t(yī)保護士”馬田蓮說。

　　今年4月30日下午，浙江樂清市醫(yī)療保險中心與來自7家醫(yī)院的護士代表簽訂了《樂清市醫(yī)保護士服務協(xié)議書》，一批醫(yī)療機構(gòu)成為試點單位，這標志著樂清市“醫(yī)保護士”新政全面推廣實施，醫(yī)?；鸢踩\行又多了一支擁有2300人的“維穩(wěn)隊伍”。

　　業(yè)內(nèi)人士分析，醫(yī)保管理工作非常復雜，僅靠醫(yī)院醫(yī)保辦公室的工作人員很難實現(xiàn)，而且容易造成醫(yī)保管理與臨床實際情況脫節(jié)的狀況。因此，臨床人員的加入是極佳的解決方案，尤其是護士。首先，護士接受過系統(tǒng)的醫(yī)學教育，對醫(yī)保政策的理解能力比普通管理人員強；其次，護士是在患者住院期間與其溝通最多的醫(yī)務人員，護理工作涉及到入院宣教、護理評估、術(shù)前指導、出院宣教等各個方面，由護士進行醫(yī)保知識宣教、溝通更易使患者接受，也能有效減少醫(yī)患糾紛。

　　記者了解到，樂清市醫(yī)保局與衛(wèi)健局將涉醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為分為五類40種，重點狙擊騙?，F(xiàn)象。根據(jù)新推出的《樂清市醫(yī)療保障協(xié)議護士暫行辦法》，對“醫(yī)保護士”執(zhí)行“基金自律”情況實施積分考核，類似于駕駛證年度審核。

　　“治標”之勢已成

　　“治本”還需完善綜合監(jiān)管體系

　　4月24日，山東省青島市即墨區(qū)全面啟動“打擊欺詐騙保 維護基金安全”集中宣傳月暨“百店踐諾、千人簽名”活動，通過現(xiàn)場直播的形式，號召即墨區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)、定崗醫(yī)(藥)師簽訂信用承諾書，引導定點醫(yī)藥機構(gòu)主動接受社會監(jiān)督、規(guī)范醫(yī)療行為，各定點機構(gòu)現(xiàn)場簽訂信用承諾書6000余份。

　　每年4月為全國醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月，各級醫(yī)保部門集中力量，統(tǒng)一行動，開啟為期一個月的集中宣傳，讓醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策法規(guī)走進千家萬戶。

　　“一些參保人員違法了，可是并沒有意識到自己的行為就是騙保。究其原因，就是法律意識淡薄、醫(yī)保政策掌握不夠，被不法分子利用了?！苯衲耆珖t(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月期間，北京市醫(yī)保局向廣大參保人員發(fā)出了提示，維護醫(yī)?；鸢踩枪餐呢熑魏蛻M的義務，免費就醫(yī)、住院返錢等行為的宣傳有可能是欺詐騙保的陷阱，參保人員需要提高警惕，謹記做到“三要” “七不要”——

　　“三要”為要規(guī)范使用社?？?，實名就醫(yī)，主動出示“社?？ā焙汀安v手冊”；要妥善保管本人社?？?，珍惜和維護自身醫(yī)療保障權(quán)益；發(fā)生社?？▉G失時，要及時撥打“96102”社?？ǚ针娫挘k理掛失和補辦手續(xù)，避免個人權(quán)益被他人盜用、冒用?！捌卟灰眲t包括：不要將本人社保卡轉(zhuǎn)借給他人使用；不要將本人社?？ǔ鲎饨o他人牟取不正當利益；不要使用他人社?？懊歪t(yī)；不要用本人社?？樗碎_取藥品或醫(yī)療檢查項目；不要使用社?？ㄖ貜统块_取同種藥品、囤藥或轉(zhuǎn)賣藥品牟取不正當利益；不要參與不法分子打著“免起付線”“免費住院”等幌子實施騙取醫(yī)?；鸬幕顒樱徊灰寐殑栈蚵殭?quán)便利騙取醫(yī)?；稹?/span>

　　數(shù)據(jù)顯示，截至今年6月，全國醫(yī)保部門共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)36.6萬家，檢查發(fā)現(xiàn)并處理違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)5.7萬家，其中暫停醫(yī)保服務1.1萬家，解除定點協(xié)議1900余家，檢查發(fā)現(xiàn)參保人員違規(guī)并處理1萬余人，其中約談4000余人，暫停醫(yī)?？ńY(jié)算3200余人，發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)違規(guī)例數(shù)400多例，約談經(jīng)辦機構(gòu)工作人員180余人。截至目前，共追回醫(yī)?；鸺斑`約金共13.5億元，處行政罰款1.4億元。

　　“近年開展的打擊欺詐騙保行動已經(jīng)形成‘治標’之勢，離‘治本’還有較大差距，要做好長期、反復斗爭的準備?！焙o林指出，健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制，管好群眾“保命錢”。

　　業(yè)內(nèi)人士分析，欺詐騙保問題的根源是利益分配問題，醫(yī)保部門維護參保群眾的利益，醫(yī)藥機構(gòu)追求的是經(jīng)營發(fā)展利潤，醫(yī)務人員要求體現(xiàn)勞動服務價值，參?；颊呦胫倩ㄥX看好病等，利益各方圍繞著醫(yī)保基金的使用不斷博弈。當前建設基金監(jiān)管長效機制仍面臨一些現(xiàn)實問題，比如，如何解決醫(yī)務人員利益驅(qū)動騙保問題，如何解決醫(yī)療機構(gòu)生存發(fā)展騙保問題，如何解決利益相關(guān)方內(nèi)外勾結(jié)騙保問題，如何解決利用政策不均規(guī)避監(jiān)管的問題等。

　　國家醫(yī)保局在2019年4月公布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》已完成向社會公開征求意見的程序，近期被列入了國務院2020年立法工作計劃。其中，明確了醫(yī)保基金監(jiān)管機構(gòu)、監(jiān)管方式、監(jiān)管內(nèi)容、騙保行為及其所需承擔的法律責任，這意味著首部醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面的法規(guī)即將出臺。

　　鄭功成表示，健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度，必須堅持法治原則。醫(yī)保領(lǐng)域的欺詐現(xiàn)象及各種損害醫(yī)?；鸢踩男袨椋际且孕F體利益侵蝕公共利益、以個體利益損害群體利益的違法違規(guī)行為。應當加快醫(yī)療保障領(lǐng)域的法治建設步伐，包括盡快制定醫(yī)療保障基本法和醫(yī)?；鸨O(jiān)管法規(guī)，真正做到以法定制、依法監(jiān)管。優(yōu)先制定醫(yī)?；鸨O(jiān)管行政法規(guī)十分必要，以此進一步明確醫(yī)?；鸨O(jiān)管的行政體制、部門聯(lián)動機制、監(jiān)管程序、法定手段、申訴途徑，以及司法介入、社會監(jiān)督等，為全面推進醫(yī)保基金監(jiān)管工作提供具體依據(jù)。

　　“在法規(guī)中一定要明確騙取醫(yī)?；鸬母鞣截熑?，例如醫(yī)保審核人員是否要承擔相應責任？在醫(yī)?；鹗刈o中，醫(yī)保審核人員是否玩忽職守？若合謀騙保怎么處置？這些問題需要細致考慮。”上海市海上律師事務所律師劉曄表示。

　　健康是享受幸福的基本前提，醫(yī)療保障作為一道重要防線，抵御著疾病帶來的經(jīng)濟風險，醫(yī)?；鸬陌踩椒€(wěn)和高效使用牽動著千家萬戶。在2019年和2020年兩年的新年賀詞中，習近平總書記分別提到，“17種抗癌藥降價并納入醫(yī)保目錄，因病致貧問題正在進一步解決”“老百姓常用的許多藥降價了”，反映出醫(yī)保在民生保障領(lǐng)域取得的實質(zhì)性成效。

　　醫(yī)保改革的方向是從簡單地支付者變身為替患者精打細算、合理就醫(yī)的“大管家”，相信在各方的共同努力之下，通過一步步細化舉措不斷完善醫(yī)保制度，一步步織密“信用網(wǎng)”不斷提升監(jiān)管效能，最終穩(wěn)穩(wěn)地兜住人民的健康和幸福。