廣東深圳：以信用評價助力醫(yī)?；鸨O(jiān)管提質(zhì)增效

——來源：廣東省醫(yī)療保障局

　　深圳醫(yī)保服務(wù)體量和基金收支規(guī)模均居全國城市前列，定點醫(yī)藥機構(gòu)7000余家、醫(yī)保醫(yī)師7萬名、醫(yī)保藥師1萬名、用人單位94萬家、參保人1648萬名以及千億級醫(yī)?；?，為基金監(jiān)管帶來巨大挑戰(zhàn)。自2019年深圳正式成為首批國家醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)試點城市以來，深圳市堅持改革創(chuàng)新、先行示范，逐步構(gòu)建起以信用監(jiān)管為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機制，實現(xiàn)對監(jiān)管對象信用管理全覆蓋，試點工作取得明顯成效。

　　信用建設(shè)法治化。堅持改革與立法相銜接，以立法鞏固改革效果，在全面總結(jié)原信用等級評定經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，逐項對標(biāo)國家、省社會信用體系建設(shè)最新文件要求，以部門規(guī)范性文件形式出臺《深圳市醫(yī)療保障信用評價管理辦法（試行）》，為推進醫(yī)保信用體系建設(shè)提供堅強法治保障。

　　信息采集便捷化。以“聚集監(jiān)管、覆蓋全面、優(yōu)化選取、采集便捷”為原則，主要將醫(yī)保部門年度內(nèi)作出的行政處罰、協(xié)議處理信息作為評價內(nèi)容；并按照監(jiān)管對象違反醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章以及服務(wù)協(xié)議的性質(zhì)、類型、程度，設(shè)置25條信用扣分標(biāo)準(zhǔn)；對欺詐騙?！傲闳萑獭?，有發(fā)生騙取醫(yī)保基金行為的頂格扣分，信息采集方便、快捷。

　　對象分級分類化。根據(jù)違法違規(guī)特點，對醫(yī)院、藥店、醫(yī)師、藥師、用人單位、參保人等六類監(jiān)管對象分類進行評價。同時，充分考慮服務(wù)量差異，將定點醫(yī)藥機構(gòu)工作量細(xì)分為9個等次服務(wù)系數(shù)，評價分值與醫(yī)保服務(wù)人次形成有機關(guān)聯(lián)，使評價更加科學(xué)、客觀、公平。建立信用評價積分管理機制，根據(jù)信用評價分值分為信用優(yōu)秀、信用良好、信用一般、信用較差等四個信用等級。

　　評價考核激勵化。創(chuàng)新設(shè)置信用評價加分項，探索醫(yī)保信用體系激勵新路徑，對舉報欺詐騙保、開展視頻監(jiān)控就醫(yī)行為、開展醫(yī)保管理創(chuàng)新性工作、連續(xù)2年無違規(guī)違約、積極參與專家評審活動等給予鼓勵加分，定點醫(yī)藥機構(gòu)最高可加信用分?jǐn)?shù)60分。目前實施效果明顯，近期深圳醫(yī)保部門開展現(xiàn)場檢查時，相關(guān)機構(gòu)更積極派專家參與。

　　信用信息公開化。對監(jiān)管對象信用承諾、信用評價結(jié)果“雙公開”，營造“守信光榮、失信可恥”的輿論氛圍，逐步形成醫(yī)保領(lǐng)域“一處失信、處處受限”的信用懲戒格局，實現(xiàn)“1+1＞2”的效果。今年以來，深圳市醫(yī)保局主動公開15起醫(yī)保違規(guī)典型案例，人民網(wǎng)、光明網(wǎng)、中國網(wǎng)、深圳新聞網(wǎng)等媒體紛紛轉(zhuǎn)發(fā)，形成有力震懾。部分定點醫(yī)院主動加強內(nèi)部管理、開展自查自糾，2021年5月以來退回違規(guī)金額約1000萬元。