山東威海：誠信護(hù)航 讓醫(yī)保更陽光

——來源：中工網(wǎng)

　　古語有云：“人無信則不立，業(yè)無信則不興”。如今，信用更是如同標(biāo)尺，衡量著社會(huì)文明的程度，彰顯著服務(wù)管理的“溫度”。自2019年威海市醫(yī)療保障局成立以來，醫(yī)保信用建設(shè)就被提上議事日程。為推動(dòng)“信用+”創(chuàng)新實(shí)踐，讓更多的監(jiān)管環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)信息化、智能化和信用化管理，威海市醫(yī)療保障局引入第三方服務(wù)，與平安醫(yī)療健康管理股份有限公司達(dá)成合作協(xié)議，共同建設(shè)開發(fā)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)與醫(yī)保信用系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全面的信息化管理，探索“智能監(jiān)管+信用評(píng)價(jià)” 的醫(yī)保信用體系建設(shè)雙向聯(lián)動(dòng)模式。一年多時(shí)間，全市醫(yī)療保障領(lǐng)域信用體系建設(shè)工作穩(wěn)步推進(jìn)，成效初顯，信用體系建設(shè)已成為推動(dòng)醫(yī)保領(lǐng)域高質(zhì)量發(fā)展的“關(guān)鍵一招”，“醫(yī)保+信用”的新型監(jiān)管格局逐步形成。

　　“制度+平臺(tái)”打造醫(yī)保信用體系建設(shè)堅(jiān)硬“內(nèi)核”　

　　信用建設(shè)，制度先行。為深入推進(jìn)全市醫(yī)保領(lǐng)域信用體系建設(shè)工作，威海市醫(yī)療保障局先后出臺(tái)了信用評(píng)價(jià)管理辦法、體系建設(shè)工作方案等四項(xiàng)制度，并配套建立醫(yī)療保障誠信管理等制度細(xì)則，建立守信激勵(lì)、失信懲戒機(jī)制，在不斷完善的醫(yī)保信用體系建設(shè)制度框架與管理模式之下，醫(yī)保信用平臺(tái)的搭建又為信用體系建設(shè)提供了可落地、落實(shí)的有效載體。

　　“你看現(xiàn)在我們這個(gè)平臺(tái)已經(jīng)納入了全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2000多家、醫(yī)保醫(yī)師有1.7萬名、參保人員也有200多萬名，覆蓋率達(dá)到90%以上……”威海市醫(yī)療保障服務(wù)中心相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。作為一項(xiàng)創(chuàng)新工程，醫(yī)保信用平臺(tái)集信用檔案管理、信用信息歸集、標(biāo)準(zhǔn)體系、“紅黑”名單管理等多模塊功能于一體，從醫(yī)保信用考核、評(píng)估、評(píng)價(jià)、應(yīng)用等環(huán)節(jié)入手，加大相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)體系評(píng)價(jià)力度，并通過數(shù)據(jù)采集評(píng)價(jià)、系統(tǒng)比對(duì)分析等工作，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保從業(yè)人員、參保人員開展信用評(píng)價(jià)，逐步構(gòu)建醫(yī)療保障信用體系運(yùn)行機(jī)制。

　　在威海市醫(yī)保信用平臺(tái)上，可以清楚地看到納入系統(tǒng)當(dāng)中的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、從業(yè)人員的信用等級(jí)分布情況，以及他們各自的信用排名、信用指標(biāo)變化等全方位信息。醫(yī)保信用平臺(tái)的建立將信用管理融入到了醫(yī)保管理服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，同時(shí)支持電腦端和移動(dòng)端登錄操作，醫(yī)保部門的工作人員進(jìn)行現(xiàn)場執(zhí)法時(shí)可直接用手機(jī)登錄系統(tǒng)平臺(tái)，不僅實(shí)現(xiàn)了現(xiàn)場執(zhí)法的可視化，同時(shí)，現(xiàn)場執(zhí)法影像直接上傳到信用監(jiān)管平臺(tái)，可以有效避免事后講人情托關(guān)系，真正做到“陽光執(zhí)法”。

　　“智能監(jiān)管+信用評(píng)價(jià)”實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信用體系建設(shè)雙向聯(lián)動(dòng)

　　醫(yī)保信用體系建設(shè)離不開大數(shù)據(jù)支撐，威海市醫(yī)療保障局將智能監(jiān)管與信用評(píng)價(jià)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，以智能監(jiān)管充實(shí)信用評(píng)價(jià)應(yīng)用基礎(chǔ)，同時(shí)利用信用評(píng)價(jià)輔助監(jiān)管過程實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)評(píng)判，以“智能監(jiān)管+信用評(píng)價(jià)”的模式實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保信用體系建設(shè)的雙向聯(lián)動(dòng)。

　　威海市醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)從醫(yī)保“收、支、管”三大角度出發(fā)，結(jié)合醫(yī)保基金監(jiān)管業(yè)務(wù)要求，針對(duì)監(jiān)管中涉及到的業(yè)務(wù)、主體、場景，通過信息化手段完成全鏈條監(jiān)管體系建設(shè)，這一省內(nèi)領(lǐng)先、獨(dú)具威海特色的信息化監(jiān)管體系大大提高了醫(yī)?；疬\(yùn)行效率和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，有效地保證醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運(yùn)行。而醫(yī)保信用系統(tǒng)主要是針對(duì)參保單位、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員、各類參保人員、藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)和流通企業(yè)等主體建立統(tǒng)一的信用評(píng)價(jià)機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療保障信用行為，培育誠信醫(yī)療服務(wù)體系，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)。

　　以醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)中各主體的信用監(jiān)管為著力點(diǎn)，威海市醫(yī)療保障局建立了銜接事前、事中、事后全監(jiān)管環(huán)節(jié)的新型監(jiān)管體系，這種全鏈條式智能監(jiān)管體系一方面為全市醫(yī)保信用系統(tǒng)收集了大量“信用信息”，而另一方面，隨著這些“信用信息”形成的評(píng)價(jià)結(jié)果，又為醫(yī)保服務(wù)與監(jiān)管等各項(xiàng)工作全面賦能，輔助監(jiān)管過程中更加精準(zhǔn)的評(píng)判“違規(guī)情況”，提升監(jiān)管能效。事前通過記錄信用事件的方式，全面歸集定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)（藥、護(hù)）師和參保人員在診療、就醫(yī)和基金使用等過程中的信用信息，建立誠信數(shù)據(jù)庫；事中建立醫(yī)?！凹t黑名單”管理制度，針對(duì)不同信用主體建立信用評(píng)價(jià)指標(biāo)和模型，并將評(píng)價(jià)管理結(jié)果運(yùn)用于日常管理和監(jiān)管工作中，對(duì)不同信用等級(jí)的對(duì)象采取差異化的監(jiān)管安排；事后構(gòu)建跨地區(qū)、跨行業(yè)、跨領(lǐng)域的失信懲戒機(jī)制，從根本上解決醫(yī)保失信行為反復(fù)出現(xiàn)的問題。與此同時(shí)，醫(yī)療保障信用監(jiān)管平臺(tái)引入信用承諾制度、宣傳誠信文化，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師自我規(guī)范和自我約束，提升行業(yè)誠信水平，努力打造“信用醫(yī)保”的良好形象。

　　“激勵(lì)+懲戒”構(gòu)建醫(yī)保信用體系建設(shè)強(qiáng)力“驅(qū)動(dòng)”

　　失信者處處受限，守信者處處受益。在信用體系建設(shè)方面，威海市醫(yī)療保障局始終把合理的獎(jiǎng)懲手段作為推進(jìn)信用體系建設(shè)的強(qiáng)力“驅(qū)動(dòng)”，讓信用產(chǎn)生實(shí)實(shí)在在的作用，放大醫(yī)保信用的“蝴蝶效應(yīng)”。

　　為了更好地做到“獎(jiǎng)罰分明”，醫(yī)保部門結(jié)合行業(yè)特點(diǎn)，充分利用現(xiàn)有資源開發(fā)信用產(chǎn)品，推行“紅黑名單”制度，與全市多個(gè)職能部門實(shí)行信息共享、聯(lián)合獎(jiǎng)懲。比如，在榮成，醫(yī)保部門聯(lián)合了市內(nèi)的康平、燕喜堂兩家當(dāng)?shù)刈畲蟮尼t(yī)藥連鎖公司，對(duì)信用AAA級(jí)人員，購買藥品實(shí)行8折優(yōu)惠，今年截至目前，已為1000多人減免費(fèi)用5萬多元；另外，還組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)推出專人代辦、綠色通道、免交住院費(fèi)、容缺辦理等信用產(chǎn)品，讓守信群眾享受更多信用禮遇，而對(duì)于信用等級(jí)低的單位和個(gè)人則抬高醫(yī)保經(jīng)辦事項(xiàng)門檻。

　　除了突出內(nèi)部挖潛，把職能優(yōu)勢整合轉(zhuǎn)化為獎(jiǎng)懲手段，威海市醫(yī)保局還著眼放大醫(yī)保信用的社會(huì)效益，將醫(yī)保信用體系主動(dòng)融入市級(jí)聯(lián)合獎(jiǎng)懲平臺(tái)，讓醫(yī)保領(lǐng)域的信用得分，在全社會(huì)各個(gè)領(lǐng)域發(fā)揮效能。今年5月初，威海市文登區(qū)人民醫(yī)院收到了銀行為他們發(fā)放的貸款2165萬元，用于購買醫(yī)用耗材及藥品，看似普通的一筆貸款，在院長王立寧眼里卻有些不同尋常：“這是工商銀行的信易貸，能這么順利拿到這筆貸款主要是因?yàn)槲覀冡t(yī)院信用好，屬于‘信用模范’級(jí)別，所以在申請(qǐng)貸款的時(shí)候免去了抵押、擔(dān)保等很多繁瑣的手續(xù)。”據(jù)了解，文登區(qū)人民醫(yī)院也是威海首家通過信用評(píng)價(jià)“成績”優(yōu)異而直接獲得銀行貸款的醫(yī)院。

　　年初，新冠肺炎疫情來襲。醫(yī)保信用在推進(jìn)疫情防控和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展上貢獻(xiàn)了創(chuàng)新性力量，將傳統(tǒng)監(jiān)管與社會(huì)信用體系相結(jié)合，探索出“醫(yī)保+信用”的監(jiān)管新模式，將信用獎(jiǎng)懲機(jī)制引入醫(yī)務(wù)工作者管理工作，分別制定11項(xiàng)醫(yī)保信用正面激勵(lì)和負(fù)面懲戒措施，對(duì)21家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行加分獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)3家存在失信行為的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行信用扣分懲戒，并對(duì)4檔11類1萬余名在疫情防控工作中作出貢獻(xiàn)的醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行醫(yī)保醫(yī)師和醫(yī)保信用加分獎(jiǎng)勵(lì)，進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)欺詐騙保違法違約行為的行政性、市場性和行業(yè)性懲戒，讓違法失信者“一處失信、處處受限”。

　　信用體系建設(shè)的使命在于結(jié)果應(yīng)用，為了深入推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域信用體系建設(shè)，今年，威海市醫(yī)療保障局將信用結(jié)果的社會(huì)化應(yīng)用作為此項(xiàng)工作的“重中之重”，將醫(yī)保信用等級(jí)評(píng)價(jià)與威海城市個(gè)人信用積分“海貝分”進(jìn)行深度融合，及時(shí)將醫(yī)保信用信息及時(shí)推送至全市公共信用信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)與信用監(jiān)管部門最大限度的橫向信息共享，通過“激勵(lì)+懲戒”強(qiáng)化信用結(jié)果的實(shí)際運(yùn)用。同時(shí)，突出正向激勵(lì)的工作導(dǎo)向，在全社會(huì)營造“誠信無價(jià)，守信有價(jià)”的良好風(fēng)尚。